中醫診斷單

1. 姓名：

2. 性別： 男 女

3. 年齡：

4. 身高： cm

5. 體重： kg

6. 體型： 瘦 偏瘦 標準 偏胖 肥胖

7. 近兩年接種疫苗： 無 有

1. 主要不適症狀：

2. 症狀開始時間：

3. 接受過哪些治療方式及效果：

1. 食慾： 好 不易餓 容易餓 餓却不想吃 其他

2. 精神： 總是疲倦 好 飯後疲倦 嗜睡 其他

3. 睡眠： 失眠 多夢 打呼 說夢話 半夜醒了不易再入睡 淺眠 日夜顛倒 其他

4. 大便： 成形 不成形 黏馬桶 易腹瀉 便秘 排氣多 排便不暢 依賴瀉藥 乾燥 便血 其他

5. 小便： 尿黃 白濁 小便清長 小便澀痛 泡沫 尿少 尿多 尿頻 點滴不盡 排尿困難 尿失禁 尿血 夜尿 其他

6. 飲水習慣： 喜喝冷水 喜喝熱水 喜歡大量喝水 嗜有糖冷飲 其他

7. 飲食習慣： 嗜辛辣 嗜甜食 怕辣 清淡 喜熱湯 其他

8. 頭部： 暈眩 痛在兩側 痛在後腦勺 前額痛 頭頂痛 耳鳴（蟬鳴） 耳鳴（轟鳴） 其他

9. 頭皮： 頭皮易出油 頭皮屑較多 頭皮乾癢 髮質粗糙乾燥 易掉髮 白髮 其他

10. 眼睛： 眼白有血絲 眼白發黃 乾澀 有霧 易癢 疼痛 易流淚 視力下降 畏光 其他

11. 口腔： 口渴且喝很多水 口渴但不想喝水 口乾唇乾 早上口苦 經常口苦 經常口臭 口中黏膩 口腔潰瘍 嘴唇皰疹 牙齦腫脹 蛀牙 牙周炎 其他

12. 鼻咽喉： 鼻塞 鼻癢 咽乾 咽喉痛 喉嚨癢 咽喉堵塞感 聲音啞 其他

13. 咳嗽痰涕： 乾咳無痰 濕咳 痰咳 痰多難咳 咳嗽夜間加重 濃黃痰涕 濃白痰涕 清痰 泡沬清痰 咳血 其他

14. 胸腔： 胸口悶痛 心慌 氣短 哮喘 呼吸困難 肋骨痛 心絞痛 前胸穿後背痛 心悸 脈搏經常90以上 其他

15. 背部： 背痛 肩痛 背部有寒冷感 後頸部痛 其他

16. 脾胃： 易痛 胃酸 易脹 想吐 噯氣 打嗝 胃食道逆流 其他

17. 腰部： 腰痠 腰痛 下身無力 彎腰困難 其他

18. 腳腿： 腿無力 膝蓋無力 大腿水腫 小腿水腫 易抽筋 麻木 其他

19. 月事： 停經 提前 延後 色淡 色暗 量多 量少 有血塊 總是經痛 未滿50歲停經 天數總是多於7天 天數總是少於3天 其他

20. 寒熱： 發高燒（高於38.5C） 低燒 畏寒 惡寒 惡熱 惡風 手冷 腳冷 手心熱 上身熱下身寒 上身寒下身熱 其他

21. 流汗： 無汗 易出汗 多汗 少汗 額頭冒冷汗 背部盜汗 其他

22. 舌質： 正常（淡紅） 淡白 紅 暗紅 青紫 有瘀點 其他

23. 舌面： 正常 濕潤 乾燥 無苔(鏡面舌) 少苔 苔薄白 苔厚白 苔黃膩 苔厚膩 苔剝落 黑苔 其他

24. 舌體： 正常 胖大 瘦小 舌尖紅 舌邊紅 舌下靜脈怒張 裂紋 點刺 舌根腫脹 邊緣齒痕 邊緣紫暗 其他

1. 左寸（心）： 浮脈 沉脈 遲脈 數脈 弦脈 滑脈 澀脈 細脈 濡脈 弱脈 洪脈 微脈 短脈 促脈 結脈 代脈

2. 左關（肝）： 浮脈 沉脈 遲脈 數脈 弦脈 滑脈 澀脈 細脈 濡脈 弱脈 洪脈 微脈 短脈 促脈 結脈 代脈

3. 左尺（腎陰）： 浮脈 沉脈 遲脈 數脈 弦脈 滑脈 澀脈 細脈 濡脈 弱脈 洪脈 微脈 短脈 促脈 結脈 代脈

4. 右寸（肺）： 浮脈 沉脈 遲脈 數脈 弦脈 滑脈 澀脈 細脈 濡脈 弱脈 洪脈 微脈 短脈 促脈 結脈 代脈

5. 右關（脾）： 浮脈 沉脈 遲脈 數脈 弦脈 滑脈 澀脈 細脈 濡脈 弱脈 洪脈 微脈 短脈 促脈 結脈 代脈

6. 右尺（腎陽/命門）： 浮脈 沉脈 遲脈 數脈 弦脈 滑脈 澀脈 細脈 濡脈 弱脈 洪脈 微脈 短脈 促脈 結脈 代脈